Nomor : 01/SE.LAI-SBN/2023 Semarang, 4 Maret 2023
Lampiran : 2 (dua) berkas
Hal : Edaran Pendaftaran Surveior.
Kepada
Yth. Surveior FKTP dan Labkes
Di Seluruh wilayah Indonesia
Dengan hormat.
Sehubungan dengan surat dari Direktur Mutu Pelayanan Kesehatan Kementerian Kesehatan Nomor: YM.02.01/VI.1/ 730/ 2023 tertanggal 2 Maret 2023. Perihal Pemberitahuan kepada surveior FKTP dan Labkes untuk mendaftarkan diri kepada Lembaga penyelenggara akreditasi, dengan ini Lembaga Akreditasi Independen Semar Bhakti Nusantara (LAI-SBN) sebagai lembaga penyelenggara akreditasi Fasilitas Kesehatan yang telah disahkan oleh Kementerian Kesehatan dengan Surat Keputusan No. HK 07.01 Menkes 32/ 2023 Tanggal 30Januari 2023, mengajak para Surveior yang ada diseluruh wilayah Indonesia untuk bergabung menjadi surveior LAI-SBN dengan ketentuan sebagai berikut:
- Surveior yang sudah bergabung dengan LAI-SBN melakukan pendaftaran ulang dengan mengisi form biodata surveior sebagaimana lampiran 2.
- Surveior yang belum bergabung dengan LAI-SBN dan ingin bergabung, melakukan pendaftaran dengan mengisi form permohonan untuk menjadi surveior LAI-SBN dan form biodata surveior sebagaimana lampiran 1 dan 2.
- Form pendaftaran yang telah diisi dikirim/ upload ke alamat: sbn.or.id
- Pendaftaran paling lambat tanggal 9 Maret 2023 sesuai dengan bidangnya dengan melampirkan biodata, kartu identitas (KTP), dan sertifikat pelatihan surveior.
Demikian, mengingat pentingnya surat edaran ini dimohon agar para surveyor segera melakukan pendaftaran. Atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terimakasih.
===================================================================================================
Lampiran 1.
NNomor : 01/SE.LAI-SBN/2023 Tanggal: 4 Maret 2023
SURAT PERMOHONAN
Hal : Permohonan menjadi Surveior
Lembaga Akreditasi Independen
Semar Bhakti Nusantara (LAI-SBN)
Kepada
Yth. Direktur Utama
Lambaga Akreditasi Independen
Semar Bhakti Nusantara (LAI-SBN)
Di
Semarang
Dengan hormat.
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama :
Alamat :
Surveior Bidang :
Bermaksud mendaftarkan diri menjadi surveior akreditasi di Lembaga Akreditasi Independen Semar Bhakti Nusantara (LAI-SBN)
Demikan permohonan kami, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.
…………………, ……. Maret 2023
Hormat Kami
……………………
(Nama Surveior)
====================================================================================================
Lampiran 2.
Nomor : 01/SE.LAI-SBN/2023 Tanggal: 4 Maret 2023
FORMULIR BIODATA SURVEIOR
| A. Profil | |||
| 1 | Nama | : | ……………………………………………………………………………… |
| 2 | NIK | : | ……………………………………………………………………………… |
| 3 | Alamat sesuai KTP | : | Desa/ Kelurahan:…………………………RT/ RW:………………… Jl…………………………………………………………………………… Kab/Kota………………………………………………………………… Provinsi……..……………………………………………………………. |
| 4 | Alamat domisili | : | Desa/ Kelurahan:………………………RT/ RW:………………….. Jl…………………………………………………………………………… Kab/Kota………………………………………………………………… Provinsi……..……………………………………………………………. |
| 5 | Alamat email | : | ……………………………………………………………………………… |
| 6 | No. Hand phone | : | ……………………………………………………………………………… |
| 7 | Keaktifan (pilih salah satu) | : | 1. Aktif ASN/Non ASN Nama institusi : ………………………………………………… Alamat institusi : ………………………………………………… No. telp institusi: ………………………………………………… 2. Purna Bhakti |
| 8 | No. Rek Bank | ……………………………………………………………………………… | |
| 9 | NPWP | ……………………………………………………………………………… | |
| B. Pelatihan Surveior | |||
| 1 Tanggal | : | ……………………………………………………………………………… | |
| 2 Nomor Sertifikat | : | ……………………………………………………………………………… | |
| 3 Bidang | : | ……………………………………………………………………………… | |
……………………….., ……. Maret 2023
Hormat Kami
……………………………………………
(Nama Surveior)
=====================================================================================================
